Il sottoscritto

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nato\a il

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a

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residente a

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in via

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chiede l'allacciamento e l'abbonamento per l'anno

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di Num.

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lampade votive.
RECAPITI TELEFONICI:

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| | FAX:
DEFUNTO:

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UBICAZIONE:

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La presente implica l'accettazione delle norme stabilite nel Capitolato Speciale approvato dai competenti organi. L'abbonamento si intende tacitamente rinnovato per uguale periodo qualora non venga presentata disdetta almeno 30 giorni prima della scadenza.